2023南阳城乡居民医保报销比例

　　南阳城乡居民医保报销比例

　　在2022年12月31日前参保缴费的居民，享受基本医疗保险待遇时间为2023年1月1日至2023年12月31日。

　　(一)基本医疗保险待遇

　　城乡居民基本医疗保险待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、门诊特药医疗待遇、重特大疾病医疗待遇和住院医疗待遇。

　　1.普通门诊。参保人员在符合条件的定点医疗机构门诊就医，门诊合规费用按照50%的比例进行报销，一个自然年度内个人封顶线为300元。

　　纳入“高血压、糖尿病”保障范围的参保居民，需采取药物治疗者，首先按门诊统筹政策给予治疗用药保障，在门诊统筹年度限额用完后，高血压年度增加150元限额，糖尿病年度增加170元限额，若同时患有高血压和糖尿病，则年度增加200元限额。增加限额部分的合规费用按50%比例报销。

　　原个人(家庭)账户余额已转移至户主账户上，可继续在定点医疗机构使用。

　　2.门诊慢性病。目前我市纳入19种门诊慢性病，参保居民通过慢性病鉴定后，发生的符合门诊慢性病病种的门诊医疗费用不设起付标准，按照65%的比例报销，实行定点治疗、限额管理。我市门诊慢性病所有病种实行随时申请、随时受理、随时鉴定。在待遇享受期内，根据病情需要，经诊治医师评估后，患者用药量可放宽至3个月，门诊慢性病由目前的“月限额”改为“季限额”。

　　3.门诊特药。为进一步提高参保人员用药保障水平，我省将用于治疗癌症、罕见病等重特大疾病的临床必需、疗效确切、适应症明确、价格较高、适于门诊治疗的国家谈判药品作为门诊特定药品，实行统一管理。目前。我省纳入168种特药。门诊特定药品按乙类药品管理，原则上首自付比例全省统一为20%，参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付线，城乡居民医保统筹基金支付比例为80%。

　　4.重特大疾病。为提高参保居民重特大疾病保障待遇水平，我省将儿童急性淋巴细胞白血病、唇裂、乳腺癌等33种诊断明确、治疗规范、疗效确定的病种纳入重特大疾病住院病种，治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准，住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为80%、70%、65%;其超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。随着门诊特药不断纳入医保目录，目前有5个门诊病种纳入重特大疾病管理，分别是：终末期肾病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血。限额标准内符合规定的门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，其中终末期肾病透析治疗支付比例为85%，其余病种支付比例为80%。

　　5.住院。参保居民住院起付标准和报销比例如下：

　　14周岁以下(含14周岁)的参保人员住院起付标准相应降低50%。

　　最高支付限额：城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元。

　　(二)大病保险

　　筹资方式：大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保居民个人不用缴费，重点对高额医疗费用给予补偿，进一步提高参保居民的医疗保障水平。

　　报销政策：参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用(含规定的门诊慢特病、门诊特定药品等限价、限额结算的医疗费用)经基本医疗保险报销后，个人负担的政策范围内医疗费用超过1.1万元以上部分，由大病保险资金按以下比例报销：1.1万元—10万元(含10万元)部分，按60%的比例报销;10万元以上部分，按70%的比例报销。

　　最高支付限额：大病保险年度内最高支付限额为40万元。

　　为巩固脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴，增强大病保险减负功能，大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行“一降一提高”政策，即起付线降低50%，为5500元。报销比例提高5个百分点，即5500元—10万元(含10万元)，按65%的比例报销;10万元以上部分，按75%的比例报销。年度不设封顶线。